“아직도 본인부담상한제 환급받는 방법 모르세요?”
“일정 수준을 초과하는 의료비 돌려받을 수 있다는 거, 알고 계셨어요?”
저도 얼마 전에서야 알게 됐는데, 생각보다 많은 분들이 이 제도를 모르고 계시더라고요.
✅ 1년에 쓴 병원비, 일정 금액 넘으면 자동 환급
✅ 소득에 따라 상한액 다르고, 최대 826만 원까지 보호
✅ 신청하면 안 돌려줄 이유가 없습니다
👉 이 글 끝까지 보시면, 내가 얼마까지 환급받을 수 있는지, 신청은 어떻게 하는지, 실비랑은 뭐가 다른지까지 전부 정리해드릴게요.
본인부담상한제, 빠르게 핵심만 알려드릴게요
- 제도 목적: 건강보험 가입자가 1년간 부담한 병원비가 소득에 따라 정해진 상한액을 넘으면, 그 초과금액을 국민건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다.
- 적용 범위: 급여 항목의 본인부담금만 해당.
👉 비급여, 전액본인부담, 선택진료비, 상급병실료 등은 제외! - 상한액 기준: 2025년 기준, 최저 89만 원 ~ 최고 826만 원
- 신청 방법: 자동 사후환급 또는 직접 신청 가능
- 환급 시기: 보통 익년도 8월부터 순차적으로 환급 진행
왜 환급받는 사람이 있고, 못 받는 사람도 있을까요?
소득 분위별로 상한액이 다르기 때문입니다
건보공단은 직전 연도 소득에 따라 가입자를 총 7개 구간으로 나눕니다.
그리고 그에 따라 개인별 본인부담상한액이 차등 적용돼요.
| 소득분위 | 상한액(2025년 기준) |
|---|---|
| 1~2분위 (저소득) | 89만 원 |
| 3~4분위 | 150만 원 |
| 5~7분위 | 249만 원 |
| 8~10분위 (고소득) | 최대 826만 원 |
👉 예를 들어 3분위 대상자가 300만 원의 본인부담금을 지출했다면, 150만 원 초과분인 150만 원을 환급받게 되는 거죠.
실제 사례로 보면 더 쉬워요
👩⚕️ 김OO 님 (50대, 자영업자)
- 2024년 말에 큰 수술을 받으면서 병원비 총 700만 원 지출
- 그중 급여 항목 본인부담금이 약 520만 원
- 김씨는 6분위 대상자로 상한액 249만 원 적용
👉 그래서 초과한 271만 원을 2025년 8월에 환급받음
🤷♂️ “저도 병원비 많이 나왔는데요?”
→ 급여 항목만 해당돼요!
비급여, 간병비, 상급병실료, 진료비 내역 확인해보셔야 해요.
본인부담상한제 환급받는 법(신청 방법)
1. 사전급여 방식 (자동 환급)
- 동일 병원에서 일정 금액 이상 지출되면, 병원이 먼저 공단에 청구
- 환자 본인이 따로 신청하지 않아도 됨
2. 사후환급 방식
- 공단이 연 1회, 상한액 초과 여부를 자동 확인
- 익년 8월부터 순차 환급 (보통 문자 통보도 옴)
- 건강건강보험 공식 사이트에서 조회 및 신청 가능
3. 직접 신청이 필요한 경우
- 환급 대상인데도 못 받았다면, 직접 공단에 신청 가능
- 필요 서류:
- 본인 신청 시: 지급 신청서
- 대리 신청 시: 신청서 + 위임장 + 신분증 사본 + 가족관계증명서
요양병원 입원 중이라면? 상한액이 다릅니다
- 요양병원 입원 기간이 120일 넘을 경우
- 기존 상한액 적용 대신, 일괄 1,074만 원으로 조정돼요
👉 특히 노인성 질환 등으로 장기입원 중인 분들, 확인 꼭 하셔야 합니다!
실비보험과 헷갈린다면?
많이들 헷갈리시는 부분인데요,
- 실비보험은 민간 보험이고,
- 본인부담상한제는 국가에서 의료비를 환급해주는 거예요
💡 실비 먼저 청구하고, 남은 본인부담금이 많을 경우 → 상한제 환급 가능!
단, 동일 항목 중복 보장은 안 되니 보험사별 확인 필요
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 본인부담상한제 환급은 모든 병원비에 적용되나요?
A. 아니요, 급여 항목에만 적용됩니다. 비급여, 선택진료비, 병실차액 등은 제외됩니다.
Q2. 소득 분위는 어디서 확인하나요?
A. 국민건강보험공단에서 연 1회 발송하는 보험료 통지서에 기재되어 있습니다.
Q3. 내가 상한액 넘었는지 어떻게 알 수 있나요?
A. 건강보험공단 홈페이지 로그인 후 ‘환급 대상 조회’ 메뉴에서 확인할 수 있습니다.
Q4. 환급받은 돈은 어디로 들어오나요?
A. 기본적으로 계좌 자동 입금되며, 등록된 계좌가 없으면 공단 안내 후 수기신청 방식으로 지급됩니다.
Q5. 실비랑 같이 받을 수 있나요?
A. 중복은 불가하지만, 실비로 보장되지 않는 본인부담금이 있다면 환급 가능합니다.
꼭 알아야 할 내용을 요약하자면,
- 본인부담상한제 환급은 모르면 손해 보는 제도입니다
- 병원비 많이 쓰신 분들은 꼭 조회하고 신청하세요
- 자동으로 환급 안 되는 경우도 있어요 → 직접 확인 필수!
저도 이번에 알게 됐는데요, 주변에 몰라서 못 받는 분들이 너무 많더라고요.
혹시 저처럼 놓치고 계셨다면, 지금 한 번 확인해보세요.
📌 공유하면 진짜 도움돼요. 부모님, 지인에게도 꼭 알려주세요!